经导管三尖瓣介入治疗进展

尖瓣病变中最常见的是三尖瓣反流，发生率较高，仅次于左心瓣膜病变。

三尖瓣反流，常是继发性而不是原发性病变，由瓣环扩张或三尖瓣瓣叶因右室压及容量负荷增加而受到牵拉引起。

现有大量证据显示中重度三尖瓣反流在三尖瓣修复或置换术后需再次治疗，促使三尖瓣干预治疗的指征增多; 但多数情况下三尖瓣的二次手术风险和病死率均较高。随着经导管主动脉瓣植入及瓣中瓣技术的发展，以及二尖瓣介入微创治疗的有效性验证，术后即刻及中期随访效果良好，这些微创介入技术获得肯定与推广应用。目前三尖瓣的瓣中瓣及瓣环内经导管植入瓣膜技术代表着新的治疗技术方向。

经导管瓣膜植入术

目前主要应用两种介入瓣膜: Edwards SPIEN 或 Melody ( Medtronic， Minneapolis， MN，USA)介入瓣膜。

经导管三尖瓣瓣膜植入的入路选择通常为经心房或经颈静脉。经股静脉路径经股静脉路径手术在全麻和 TEE 引导下进行，可避免胸部切口以及其并发症，安全有效，适用于外科高危患者。

对于经导管三尖瓣生物瓣膜植入术，与主动脉瓣或二尖瓣的瓣中瓣技术类似，尺寸的选择贯穿于整个手术过程，可参考介入瓣膜的人工内径和 CT 测量的平均直径、三维经食管超声心动图以及造影。尽可能使用上述三种方式进行尺寸选择的系统评价。根据国外的经验报道造影结果通常会高估三尖瓣直径，而 TEE 会低估直径大小。

手术过程中应该避免生物支架瓣膜预扩张，防止瓣叶撕裂或栓塞。在导管室通过监测血流动力学、TEE 或造影监测植入效果，出院前再行 CT 三维重建确认。

二瓣化技术的兴起与初步探索

Mitralign 系 统 ( Mitralign Inc.，Tewksbury，MA，USA) 设计初衷为治疗功能性二尖瓣反流，现在适用于治疗功能性三尖瓣反流。该系统模拟外科手术经颈静脉途径，植入垫片缝合修复技术使三尖瓣二瓣叶化 。最终结果是通过缝合垫片、折叠三尖瓣隔瓣瓣环来实现。

该技术在一例 89 岁因三尖瓣反流导致反复失代偿性心力衰竭的女性患者中成功应用。

TriCinch 系 统 ( 4TECH CardioLtd，Galway，Ireland) ，也是使三尖瓣二瓣化的技术器械。这种经皮器械装置的原理为在三尖瓣前后叶接合部安置不锈钢螺母重塑三尖瓣。螺母通过涤纶条带连接自扩张的镍钛合金支架，支架在下腔静脉内植入( 图 3) 。将装置拉向下腔静脉，锚定后的螺母可缩小前后瓣环，张力由下腔静脉中的支架来维持。支架有多种尺寸可选( 直径 27~43 mm，长度 66 mm) ，以确保大于下腔静脉肝段内径。

展望

与二尖瓣治疗现状类似，三尖瓣的介入治疗技术是三尖瓣手术治疗的自然进步与延伸。目前鉴于三尖瓣二瓣化技术，更需要新技术来发展经皮介入治疗技术，如边对边修复或瓣环成形术( 直接或间接) ，特别是致力于三尖瓣的解剖结构开展创新研究。

参考文献

[1]王建铭,陈锦铷,韩秀敏.经导管三尖瓣介入治疗进展[J].心血管病学进展,2016,37(05):463-467.

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